Вопросы и ответы о нарушениях ритма сердца

Электрофизиологом (аритмологом) называют кардиолога, который специализируется на электрической системе сердца. В его сферу входят нарушения ритма, при которых сердце бьётся слишком быстро, слишком медленно или неритмично, а также некоторые причины обмороков, которым не удалось найти объяснение.

Д-р Баркаган занимается диагностикой и лечением этих состояний и уделяет особое внимание катетерной аблации и имплантируемым устройствам, таким как кардиостимуляторы и дефибрилляторы.

Консультация может помочь, если у вас недавно выявили нарушение ритма, например фибрилляцию или трепетание предсердий, наджелудочковую тахикардию (SVT), экстрасистолы (преждевременные сокращения сердца) или желудочковые аритмии. Она полезна и при приступах сердцебиения или перебоях без понятной причины, повторяющихся необъяснимых обмороках (синкопе), а также если симптомы сохраняются несмотря на лечение.

Обратиться стоит и при побочных эффектах антиаритмических препаратов, или если вы хотите ещё раз обсудить рекомендацию по катетерной аблации или имплантации устройства. Задача консультации в том, чтобы разобраться в проблеме и обсудить варианты, которые подходят именно вам.

Возьмите с собой предыдущие ЭКГ (особенно важны записи, сделанные во время эпизодов аритмии), записи холтеровского мониторирования или другого монитора, заключения уже проведённых визуализирующих исследований сердца и актуальный список принимаемых препаратов. Это может быть эхокардиография (УЗИ сердца), КТ или МРТ сердца, если такие исследования уже проводились.

Пожалуйста, принесите копии, даже если обследования проходили в вашей больничной кассе или больнице: в Израиле данные одного медицинского учреждения не всегда доступны в другом. Специально проходить новые визуализирующие исследования перед консультацией не нужно, если вас об этом не просили.

Эти документы вместе с вашими симптомами и историей болезни помогают понять, нужны ли дополнительные обследования и что именно они должны прояснить.

Нет. Сначала врач проводит консультацию и изучает результаты обследований, и только потом принимается решение о лечении. В зависимости от нарушения ритма это может быть наблюдение, лекарственная терапия, катетерная аблация или имплантация устройства.

Ожидаемая польза и ограничения каждого варианта зависят от работы сердца, симптомов и уже проведённого лечения. Учитываются и ваши предпочтения; процедуру рассматривают тогда, когда она подходит именно в вашей ситуации.

Да. Получить второе мнение рекомендуется после постановки нового диагноза или перед решением об аблации, установке кардиостимулятора или дефибриллятора. Оно также помогает, если лекарства не справились с нарушением ритма или их было тяжело переносить.

Для второго мнения собирают имеющиеся записи и прежние рекомендации, чтобы заново оценить диагноз, цели лечения и альтернативы.

Выбор зависит от типа аритмии, от того, насколько она влияет на вашу жизнь, от состояния сердца и ваших предпочтений. Лекарства помогают контролировать частоту сердечных сокращений или ритм. Аблация воздействует на определённые участки, ответственные за патологическую электрическую активность.

Для части пациентов аблация может стать первым методом лечения. Другим разумнее начать с лекарств; у некоторых лекарства остаются полезными и наряду с процедурой. Решение принимается совместно, после изучения вашего случая.

Подробнее читайте в разделах о фибрилляции и трепетании предсердий и о катетерной аблации.

Оба нарушения ритма затрагивают верхние камеры сердца, которые называются предсердиями. При фибрилляции предсердий (ФП) электрическая активность хаотична, а сердце бьётся неритмично. При трепетании предсердий электрический импульс движется по упорядоченному замкнутому контуру. Очень часто у одного пациента бывают и фибрилляция, и трепетание, или после лечения одной аритмии появляется другая. Симптомы могут быть похожими, но электрический механизм различается, а значит, различается и подход к лечению.

ФП является многофакторным заболеванием: её развитию могут способствовать несколько факторов, в том числе болезни клапанов сердца, заболевания сердечной мышцы, повышенное артериальное давление, возраст, ожирение, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Часто явного заболевания сердца нет, и ФП развивается в структурно нормальном сердце. Выявление и лечение этих факторов составляет важную часть терапии.¹

Да. Одни люди ощущают сердцебиение, одышку, утомляемость, снижение переносимости нагрузок или лёгкое головокружение. У других явных симптомов нет, и ФП обнаруживают во время осмотра или записи ритма.

Самочувствие важно учитывать при оценке, но оно не заменяет проверку ритма и оценку риска инсульта.

Для диагноза нужна запись ритма сердца во время аритмии, обычно электрокардиограмма (ЭКГ). Стандартная ЭКГ в 12 отведениях, снятая во время аритмии, может подтвердить диагноз.² Если приступы то возникают, то проходят, может понадобиться более длительная запись: холтеровское мониторирование в течение одних или нескольких суток, ЭКГ-пластырь или событийный регистратор (Event Recorder) на несколько недель, а в отдельных случаях имплантируемый петлевой регистратор (Implantable Loop Recorder), который устанавливают под кожу для длительного наблюдения.

Первичное обследование обычно включает также эхокардиографию (УЗИ сердца) и анализы крови, например на функцию щитовидной железы, чтобы выявить способствующие факторы и спланировать лечение, в том числе профилактику инсульта.¹

Многие смарт-часы и другие носимые устройства могут предупредить о нерегулярном пульсе, а некоторые также записывают ЭКГ в одном отведении. В крупном исследовании с участием более 400 000 пользователей смарт-часов уведомление о нерегулярном пульсе получили около 0,5%, и примерно у трети из тех, кто затем носил ЭКГ-пластырь, была выявлена ФП.³

Уведомление от часов является хорошим поводом проверить ритм сердца, но само по себе не является диагнозом. Часы могут пропустить ФП или дать ложную тревогу, например во время движения, и могут не распознать трепетание предсердий, если пульс ритмичный.

Диагноз подтверждает врач по записи ЭКГ. Это может быть стандартная ЭКГ или, во многих случаях, запись ЭКГ в одном отведении, сделанная самим устройством.² Если ваши часы записывают ЭКГ, сохраните или экспортируйте запись (например, в формате PDF) и принесите её на консультацию. При боли в груди, обмороке или сильной одышке срочно обратитесь за медицинской помощью, а не полагайтесь на показания часов.

ФП, которая прекращается в течение семи дней, сама или после лечения, называют пароксизмальной. Персистирующая ФП длится дольше семи дней, и для восстановления нормального ритма может понадобиться лечение. При этом ФП часто прогрессирует: она может начинаться с коротких эпизодов, которые с годами становятся длиннее и чаще, а иногда переходит в устойчивую форму (персистирующую ФП).

Характер и продолжительность ФП помогают спланировать лечение. Результаты лечения, в том числе аблации, лучше на ранней стадии заболевания, до перехода ФП в устойчивую, персистирующую форму. На результаты лечения влияют также работа сердца и состояние предсердий.

Контроль частоты замедляет сердцебиение, при этом ФП сохраняется. Контроль ритма направлен на восстановление и поддержание нормального (синусового) ритма с помощью лекарств, кардиоверсии или катетерной аблации. Большие клинические исследования⁴ последнего десятилетия показали, что ранний контроль ритма предпочтителен для многих пациентов. Тем не менее решение должно учитывать показатели работы сердца, общее состояние здоровья, длительность ФП и личные предпочтения пациента.

Выбор подхода зависит от ваших симптомов, работы сердца и целей лечения. Профилактику инсульта оценивают отдельно, независимо от выбранного подхода.

Не обязательно. У подходящих пациентов аблацию можно рассматривать как первый метод контроля ритма, чтобы восстановить нормальный ритм сердца или надолго его сохранить. Она возможна и в тех случаях, когда лекарства помогли недостаточно или вызвали побочные эффекты. В целом катетерная аблация является более прицельным методом и, как показали исследования, эффективнее лекарственной терапии у части пациентов, в том числе с пароксизмальной ФП^5,6,7 и с ослабленной сердечной мышцей и сердечной недостаточностью^8,9. И всё же решение должно приниматься индивидуально, с учётом предпочтений пациента.

Д-р Баркаган также был первым автором многоцентрового исследования, посвящённого аблации как первому методу лечения персистирующей ФП. В девяти центрах США чуть больше половины пациентов, которым выполняли аблацию, до этого не принимали антиаритмические препараты. Иными словами, аблация первой линии уже стала обычной практикой во многих ведущих центрах. Результаты аблации в плане сохранения нормального ритма были схожими независимо от того, пробовали ли пациенты сначала антиаритмические препараты.¹⁰

Решение учитывает ваши симптомы, тип ФП, строение и работу сердца, предыдущее лечение и ваши ценности. Единой последовательности лечения, которая подходила бы всем, не существует.

При электрической кардиоверсии под кратковременным наркозом наносят контролируемый электрический разряд, чтобы восстановить нормальный ритм. Она не меняет ткань, из-за которой возникает склонность к ФП или трепетанию, поэтому аритмия может вернуться. Кардиоверсию можно сравнить с перезагрузкой компьютера: он снова работает, но сама неисправность никуда не делась. Поэтому многим пациентам в дальнейшем нужны лекарства или аблация, чтобы сохранить нормальный ритм.

Аблация точечно воздействует на ткань, которая вызывает ФП, или на участки, по которым электрический импульс циркулирует при трепетании предсердий. Кардиоверсия может быть одним из этапов долгосрочного плана по контролю ритма, тогда как аблация направлена на стойкий контроль ритма.

Типичное трепетание предсердий часто удаётся успешно устранить за одну аблацию. Во время процедуры прерывают контур в правом предсердии, который поддерживает аритмию. Атипичное трепетание требует более детального картирования, потому что контур у разных пациентов разный; иногда оно возникает после перенесённой операции или аблации по поводу ФП.

Аблация при ФП не гарантирует излечения, но у многих пациентов после неё годами нет симптомной ФП. ФП может вернуться, в том числе бессимптомно, и некоторым пациентам нужны лекарства или повторная процедура.¹¹

Успешное лечение трепетания не исключает, что позже может появиться ФП, и наоборот. Поэтому важно и дальше наблюдать за ритмом и оценивать риск инсульта.

Возможно. Восстановление нормального ритма и профилактика инсульта являются отдельными решениями. Необходимость антикоагулянтной терапии, которую часто называют «разжижающими кровь» препаратами, определяется вашим индивидуальным риском инсульта, а не самочувствием или тем, что аблация, по всей видимости, прошла успешно.

Эта оценка сохраняет значение после лечения как ФП, так и трепетания предсердий.

Катетерная аблация воздействует на участки сердечной ткани, ответственные за нарушение ритма. Это малоинвазивная процедура: тонкие катетеры проводят по сосудам, обычно через паховую область, и располагают в нужных участках сердца на время процедуры. Точная запись электрической активности сердца позволяет понять механизм аритмии, пути распространения электрических импульсов и выбрать оптимальный участок для воздействия. После определения этого участка энергию подают точечно, чтобы прервать патологические сигналы или изолировать их источник.

Аблацией можно лечить фибрилляцию предсердий, трепетание предсердий, наджелудочковую тахикардию, а также отдельные аритмии, которые возникают в нижних камерах сердца (желудочках), включая желудочковую тахикардию и беспокоящие экстрасистолы. Подход в каждом случае свой.

Решение зависит от записей ритма, симптомов, строения и работы сердца, предыдущего лечения и общего состояния здоровья. Ожидаемую пользу аблации соотносят с её рисками и с альтернативными вариантами.

Цель бывает разной. При одних аритмиях аблация может полностью устранить проблему. При других реалистичная цель состоит в том, чтобы приступов было меньше, чтобы сердце меньше времени находилось в состоянии аритмии или чтобы снизить риск разрядов дефибриллятора в будущем.

В основе процедуры лежит электрическая изоляция лёгочных вен. Лёгочные вены несут кровь из лёгких в левое предсердие, верхнюю левую камеру сердца, и часто служат источником электрических сигналов, запускающих фибрилляцию предсердий (ФП).

Во время аблации вокруг мест их соединения с предсердием создают электрический барьер. В зависимости от типа ФП, состояния ткани предсердий и электрических данных, полученных во время процедуры, может потребоваться дополнительное воздействие.

Радиочастотная аблация использует тепло. Криоаблация использует холод. Импульсная полевая аблация (pulsed field ablation) воздействует на целевые клетки сердечной мышцы короткими электрическими импульсами.

При радиочастотной аблации через кончик катетера проходит электрический ток, который нагревает небольшой участок ткани, обычно точка за точкой, и создаёт стойкий рубец, блокирующий патологические сигналы. При криоаблации ткань охлаждают до температуры намного ниже точки замерзания; при ФП чаще всего используют баллон, который охватывает устье каждой лёгочной вены. При импульсной полевой аблации подают очень короткие импульсы высокого напряжения, которые открывают мельчайшие поры в мембранах клеток сердечной мышцы, и эти клетки перестают работать без значительного нагрева. Сердечная мышца чувствительнее к таким импульсам, чем многие соседние ткани, например пищевод и близлежащие нервы, и это одна из причин всё более широкого применения метода. [1, 5]

В рандомизированном исследовании при пароксизмальной ФП импульсная полевая аблация через год оказалась не менее эффективной и не менее безопасной, чем термическая аблация (радиочастотная или криоаблация). [5] В исследовании, соавтором которого был д-р Баркаган, после импульсной полевой аблации пациенты реже испытывали боль в груди, связанную с воспалением вокруг сердца, чем после радиочастотной аблации. [6]

У этих методов разные свойства и области применения. Выбор оптимального метода зависит от аритмии, ткани, на которую нужно воздействовать, необходимой процедуры и того, какие варианты подходят и доступны в вашем случае.

Мишень для аблации зависит от нарушения ритма. Катетеры записывают электрические сигналы изнутри сердца, и это позволяет понять, где начинается аритмия или как распространяется импульс. Стимуляция из выбранных точек помогает подтвердить механизм и определить ткань, которую нужно лечить.

При ФП основная задача обычно состоит в том, чтобы электрически изолировать лёгочные вены от левого предсердия. При других аритмиях аблацию проводят в небольшом очаге, вызывающем аритмию, в дополнительном проводящем пути или в участке, необходимом для циркуляции электрического импульса. После аблации проверяют, удалось ли заблокировать проведение по нужному пути или изолировать источник аритмии.

Во время одной процедуры используют несколько видов катетеров, и у каждого своя задача. Диагностические катетеры располагают в определённых участках сердца на время процедуры, чтобы записывать и стимулировать его электрическую активность. Картирующие катетеры несут множество небольших электродов и вместе с системой картирования собирают большое количество записей, из которых строится подробная электрическая карта камеры сердца. В доклинических исследованиях д-ра Баркагана на свиньях изучались многоэлектродные картирующие катетеры с маленькими, близко расположенными электродами, которые повышали скорость и детальность картирования как в предсердиях, так и в желудочках. [2, 7, 8]

Визуализирующий катетер для внутрисердечной эхокардиографии (ICE) даёт ультразвуковое изображение изнутри сердца в реальном времени (см. вопрос 8). Катетер для аблации подаёт энергию, которая воздействует на ткань-мишень: радиочастотную энергию, холод или импульсное поле, в одной точке или с помощью более крупных конструкций, например баллонов или раскрывающихся электродов. В доклинических исследованиях д-р Баркаган также изучал новые конструкции катетеров для аблации, в том числе раскрывающийся решётчатый электрод для радиочастотной и импульсной полевой аблации. [9, 10]

Электроанатомическое картирование объединяет трёхмерную модель камеры сердца с электрическими записями из множества точек. Система отслеживает катетеры и показывает их положение на карте, помогая врачу добраться до зоны лечения и вернуться к ранее найденной точке.

Цветные карты показывают, когда активируются разные участки и насколько сильны их электрические сигналы. Эти данные помогают выявить патологические контуры и участки ткани, затронутые рубцом. Картирование высокой плотности собирает множество близко расположенных записей и выявляет детали, которые трудно различить на более простой карте. Картирование помогает точно наводить воздействие и меньше зависеть от рентгена, снижая лучевую нагрузку. [1]

Повышение детальности и точности таких карт также является одним из направлений исследований д-ра Баркагана. В своей доклинической работе он изучал, как расстояние между регистрирующими электродами влияет на возможность отличить местную электрическую активность от сигналов окружающей ткани. Это практический вопрос при картировании аритмий, связанных с рубцом. [2]

Это ультразвуковое исследование с помощью небольшого катетера, который вводят в сердце через вену. Оно даёт изображение камер сердца, клапанов и катетеров в реальном времени. Электрическая карта помогает понять аритмию, а ICE показывает анатомию и положение катетера относительно сердечной ткани.

Во всех аблациях на левых отделах сердца (например, при фибрилляции предсердий или левопредсердном трепетании) д-р Баркаган использует ICE как стандарт. Она помогает выполнить доступ в левое предсердие, оценить положение катетера и его контакт с тканью, а также рано выявить скопление жидкости вокруг сердца. Вместе с картированием она может уменьшить потребность в рентгеноскопии и тем самым свести к минимуму облучение ионизирующим излучением. [1]

В крупных наблюдательных исследованиях аблации при ФП использование ICE было связано с меньшим числом осложнений. Она даёт дополнительный уровень контроля и безопасности. [3]

Подготовка включает изучение записей ритма, истории болезни, результатов визуализации и принимаемых препаратов. Эхокардиографию изучают, если она уже проводилась, или назначают при необходимости; другие исследования проводят выборочно. Инструкции по приёму лекарств и анестезии уточняют для вашей процедуры. Некоторых пациентов перед процедурой также направляют на консультацию к анестезиологу.

В практике д-ра Баркагана аблацию при ФП и большинство процедур при трепетании в левом предсердии обычно проводят под общим наркозом. Процедуры при типичном трепетании в правом предсердии и некоторые процедуры при наджелудочковой тахикардии можно выполнять под седацией. План зависит и от процедуры, и от состояния вашего здоровья.

Нет, если только вам не дали иных указаний. При аблации по поводу ФП антикоагулянты («разжижающие кровь» препараты) обычно продолжают принимать без перерыва. Инструкции зависят от препарата и процедуры. [1]

Перед аблацией при ФП обычно рекомендуется эффективная антикоагулянтная терапия в течение как минимум трёх недель, а в некоторых случаях проводят визуализацию, чтобы убедиться в отсутствии тромба в сердце. После аблации антикоагулянты обычно продолжают принимать как минимум два месяца; долгосрочное решение зависит от вашего индивидуального риска инсульта, а не от того, была ли аблация успешной. [1]

Не прекращайте и не меняйте приём антикоагулянтов самостоятельно. Вы получите точные инструкции по вашему препарату и процедуре.

Успех зависит от вида аритмии и состояния сердца. Трепетание предсердий и многие распространённые формы наджелудочковой тахикардии часто удаётся успешно вылечить за одну процедуру.

При ФП цель состоит в том, чтобы надолго сохранить нормальный ритм или значительно сократить число эпизодов. При желудочковой тахикардии, связанной с заболеванием сердечной мышцы, цель часто заключается в том, чтобы уменьшить число эпизодов и разрядов дефибриллятора.

Серьёзные осложнения при стандартных аблациях нечасты, но риск зависит от вида аритмии, сложности процедуры и состояния вашего здоровья. Исследования аблации при ФП показали, что в последние годы частота осложнений снизилась, возможно, отчасти благодаря накопленному опыту и развитию технологий. [4]

Электроанатомическое картирование помогает точнее определить участок для аблации и уменьшить использование рентгеновского излучения. Внутрисердечная эхокардиография (ICE) позволяет наблюдать за процедурами внутри сердца с помощью УЗИ в реальном времени и своевременно обнаруживать осложнения. Д-р Баркаган стандартно использует этот метод при всех процедурах в левых отделах сердца. Эти технологии повышают безопасность, но не исключают осложнения полностью. При выборе лечения врач вместе с вами сопоставляет ожидаемую пользу, индивидуальные риски и другие возможные методы лечения.

Не обязательно. Аблация является точным и прицельным методом: она воздействует только на небольшие участки сердечной ткани, ответственные за аритмию. Антиаритмические препараты меняют электрические свойства клеток сердечной мышцы во всём сердце, а некоторые из них влияют и на другие органы. [11]

Риски аблации сосредоточены вокруг дня процедуры, и серьёзные осложнения нечасты. [4] Побочные эффекты антиаритмических препаратов, напротив, могут появиться в любой момент, пока препарат принимают, а некоторые из них, например при приёме амиодарона, становятся более вероятными при длительном лечении. [11] В рандомизированных исследованиях лечения первой линии при пароксизмальной ФП статистически значимого различия в частоте серьёзных нежелательных явлений между аблацией и приёмом антиаритмических препаратов не выявлено, тогда как аблация была связана с меньшим числом рецидивов аритмии и госпитализаций. [12]

Выбор между этими методами зависит от вида аритмии, состояния сердца и ваших предпочтений (см. вопрос 2).

После процедуры за вами наблюдают в период восстановления. Обычно пациентов оставляют в больнице на ночь для наблюдения, хотя план зависит от процедуры и от того, как проходит восстановление. При выписке вы получаете письменные рекомендации по физической активности, лекарствам и симптомам, при которых нужно срочно обратиться к врачу.

Большинство пациентов возвращаются к лёгкой повседневной активности в течение нескольких дней. Интенсивных физических нагрузок и подъёма тяжестей обычно избегают около недели, чтобы место прокола в паху зажило; некоторые пациенты в течение нескольких дней ощущают усталость или лёгкий дискомфорт в груди. После аблации при ФП ткань сердца продолжает заживать около трёх месяцев; короткие эпизоды аритмии в этот период нередки и не обязательно означают, что процедура не удалась. [1, 6] Точные сроки возвращения к работе, вождению и спорту зависят от процедуры и вашего восстановления и объясняются при выписке.

На контрольных визитах оценивают симптомы, записи ритма и принимаемые препараты. Для оценки ритма в динамике может использоваться холтер или другой монитор. Антиаритмические препараты иногда продолжают принимать в ранний период заживления, а затем их назначение пересматривают.

Да, повторная аблация часто является разумным вариантом. Сначала нужно понять, почему аритмия вернулась. После аблации при ФП причиной может быть восстановление проведения электрических импульсов из одной или нескольких лёгочных вен либо другой механизм аритмии, например циркуляция импульса по замкнутому пути в предсердии.

Детальное электроанатомическое картирование (см. вопрос 7) направляет лечение выявленного механизма. Повторную аблацию планируют с учётом этих данных, а не просто повторяют предыдущую процедуру.